Einfalt heilbrigðiskerfi eða tvöfalt?

Grein þessa birti Morgunblaðið góðfúslega þ. 9. ágúst s.l. 

Sú skoðun er útbreidd og nýtur þverpólitísks stuðnings, að allir eigi að njóta heilbrigðiþjónustu og eiga jafnan aðgang að henni óháð efnahag og öðrum ytri skilyrðum. Þetta er fróm ósk og endurspeglar drengskap, sem Íslendingum er í blóð borinn. Samhliða þessu blasir við, að samfélagið stendur ekki undir takmarkalausri heilbrigðisþjónustu og útilokað er að veita alla þá hjálp sem nútíma læknisfræði gefur kost á. Lögmál skortsins er ríkjandi við veitingu opinberrar heilbrigðisþjónustu og heilbrigðisráðherrann þarf að taka tillit til þess við úrlausnarefni sín á degi hverjum.Þrátt fyrir það standa á honum öll spjót með kröfum um aukna og bætta þjónustu og að hún standi öllum jafnt til boða. Ráðherrann getur valið um mismundandi leiðir til að ná markmiðum sínum. Þessar leiðir hans mæta mismunandi pólitískum skilningi. Mismunun, einkarekstur og einkavæðing eru álitaefni, sem jafnan eru dregin fram í dagsljósið.

 

Einkavæðing og einkarekstur

   Víðtæk einkavæðing hefur átt sér stað í íslensku þjóðfélagi á liðnum árum. Um þessa einkavæðingu hafa verið skiptar skoðanir og þar af leiðandi pólitísk átök. Einkavæðingin hefur ekki alltaf gengið vel. Ásakanir hafa verið hafðar í frammi um spillingu og stýringu ríkisvaldsins á hlut þess í fyrirtækjum til valinna einstaklinga eða hópa með réttan pólitískan lit. Þetta ástand hefur orðið til þess, að  “einkavæðing” hefur orðið skammaryrði eða nánast blótsyrði í munni tiltekinna pólitíkusa og sumra annarra sem tjá sig um þjóðfélagsmál.

   Í annan stað hefur talsverð umræða verið uppi um einkareknar lausnir við veitingu heilbrigðisþjónustu og talsverður þrýstingu á, að sú leið verði farin í auknum mæli. Þetta hefur ekki öllum heldur líkað. Borið hefur á því, að þessar skoðanir fari saman hjá fólki, það er andstaðan við einkavæðinguna og gagnrýni á aukinn einkarekstur í heilbrigðisþjónustunni. Þegar svo rökin hefur þrotið við andmælin við einkarekstrinum, þá hefur freistingin orðið sterk að fara niðrandi orðum um hann og kalla áform um aukinn einkarekstur “einkavæðingu” í neikvæðri merkingu þess hugtaks.

   Hvað er einkavæðing? Einkavæðing í sinni einföldu merkingu er að flytja eigur opinberra aðilja í einkaeign. Það getur átt við sölu hluta í fyrirtækjum á markaði, sölu fyrirtækja í heilu lagi eða það að fá sjálfseignafélögum, sem hafa ekki hagnaðarvonina að markmiði, ríkisfyrirtæki í hendur. Grundvallaratriðið er að fjármagnið skipti um eigendur. Góð  dæmi eru sala ríkisins á Landsbankanum, Símanum og Síldarverksmiðjum ríkisins á sínum tíma. Þessu má ekki blanda saman við samkeppnisumræðuna, þar sem  samkeppni er alls ekki bundin við aðila sem eru á markaði eða njóta fjármagns sem er í einkaeigu. Ríkisfyrirtæki á Vesturlöndum geta verið í samkeppni hvert við annað eða við fyrirtæki í einkaeigu og mörg dæmi hér á landi eru um litla eða enga samkeppni fyrirtækja í einkaeigu.

   Við okkar aðstæður er erfitt að sýna fram á í ljósi þessarar skilgreiningar, að einkavæðing eigi sér stað í íslenska heilbrigðiskerfinu eða að áform um aukinn einkarekstur séu einkavæðing heilbrigðiskerfisins. Á meðan ríkið heldur verkefnunum hjá sér og lætur fyrirtæki í sinni eigu sinna þeim eða semur við aðra aðila um það, er tómt mál að tala um einkavæðingu heilbrigðiskerfisins. Kalla má það einkavæðingu heilbrigðiskerfisins, þegar ríkið gefur frá sér lögbundin verkefni sín og tekjustofna, sem undir þeim standa, og lætur einkaaðilum eftir að fjármagna heilbrigðisþjónustuna og hrinda henni í framkvæmd. Um það eru fá dæmi hér á landi.

 

Glíma ráðherrans

   Hin vandasama glíma heilbrigðisráðherrans við skort á fjármagni annars vegar og pólitískan vilja til að þegnarnir búi við jafnræði í heilbrigðisþjónustu endurspeglast vel í samningum sjálfstætt starfandi  heilbrigðisstétta eða félaga þeirra og Sjúkratrygginga Íslands.

   Skoðum það aðeins nánar.

   Það er almenn sátt um það í þjóðfélaginu, að þegnarnir eigi jafnan rétt til heilbrigðisþjónustu óháð efnahag eða öðrum aðstæðum eins og áður hefur komið fram. Til að veita þessa þjónustu rekur heilbrigðisráðherrann heilbrigðisstofnanir eða semur við sjálfstætt starfandi félög eða eintaklinga. Ráðherrann mælir fyrir um með reglugerð hver kostnaðarhlutdeild almennings skuli vera í þessari þjónustu. Til að ná fram markmiðum jafnréttis til þjónustunnar reynir ríkisvaldið að haga þessum samningum og kostnaðarhlutdeild sjúklinga þannig, að fólk hafi hæfilega greiðan aðgang að þjónustunni og að kostnaðarhlutdeild þess í henni sé öllum viðráðanleg. Ráðherrann semur m.a. við nægjanlega marga lækna til að veita þá læknisþjónustu, sem þörf er fyrir og á því verði sem samningar segja fyrir um þ.m.t. að kostnaðarhlutdeild sjúklinga sé í samræmi við gildandi reglugerð. Þegar ráðherrann hefur sett sér pólitísk samningsmarkmið af þessum toga liggur í hlutarins eðli, að það stríðir gegn markmiðum hans, að viðsemjendurnir, sem hann hefur fengið til tiltekinna verka fyrir tiltekið verð, bjóði sjúklingum þjónustu utan samningsins á öðru verði eða með annarri kostnaðarhlutdeild en reglugerð segir fyrir um.  Við það skapast skilyrði til þess, að misgengi verði milli þegnanna eftir efnahag og að efnameira fólk hafi frekar tækifæri til að útvega sér þá heilbrigðisþjónustu sem það þarfnast.

   En málið er ekki alveg svona einfalt.

   Þessi pólitísku markmið gætu vel gengið upp, ef ráðherrann semdi um nægjanlega þjónustu við heilbrigðisstéttir og að hún væri endurgoldin við eðlilegu og viðunandi verði.

   En svo er ekki.

   Ráðherrann hefur sett sér önnur markmið eða eru sett önnur markmið með fjárheimildum. Hann vill samhliða ná árangri með takmörkun þjónustunnar, það er hversu mikilli heilbrigðisþjónustu er sinnt ár hvert. Er þetta gert til að takmarka afköst heilbrigðisstarfsmanna eða með öðrum orðum letja þá til starfs eftir að vissu hámarki er náð. Sú heilbrigðisþjónusta, sem unnt er að veita ræðst því ekki af þörf sjúklinganna, heldur þeim fjármunum, sem stjórnmálamenn eru tilbúnir til að láta ráðherranum í té til málaflokksins. Með því verður að sjálfsögðu til ný staða, eftirspurn eftir heilbrigðisþjónustu án greiðsluafskipta ráðherrans eða öllu heldur Sjúkratrygginga Íslands  við því verði, sem heilbrigðisstarfsmaðurinn og sjúklingurinn eru ásáttir um.

   Aðstaða þegnanna er orðin misjöfn eftir efnahag.

   Og það er flestum erfitt að þola. Svar heilbrigðisráðherrans er að reyna að koma í veg fyrir að heilbrigðisstarfsmenn geti veitt þjónustu með þessum hætti bæði með samningum við heilbrigðisstarfsmennina, sem hefta þá innan girðingar ráðherrans eða með því hugasanlega að afla sér lagaheimilda, sem gera annað fyrirkomulag ókleift.

 

Niðurstaða

   Í fáum orðum sagt:  Ríkið vill veita öllum jafnan rétt til heilbrigðisþjónustu óháð efnahag. Ríkið vill ekki bjóða alla þá þjónustu, sem eftirspurn er eftir og þörf er fyrir. Ríkið vill ekki að almenningur geti notað fjármuni sína til að kaupa þessa þjónustu hjá samningsbundnum heilbrigðisstarfsmönnum, þegar “sérfræðiþjónusta ársins” er gengin til þurrðar. Ráðherrann reynir að leysa vandræði, sem honum hefur verið komið í, með skömmtun og höftum á rétt fólks til að kjósa sér lækningar fyrir eigið fé annars vegar og á rétt samningsbundinna meðferðaraðila til að taka við þessu fólki hins vegar.  

    Ég tel að ráðstafanir stjórnvalda í þá átt að ná fram „hagræðingu“ og mæta sparnaðarsjónarmiðum með takmarkaðri og ófullnægjandi heilbrigðisþjónustu sé stærsti einstaki áhrifavaldurinn til að þróa heilbrigðiskerfið í átt til tvöföldunar.  „Það sem ég vil ekki, það gjöri ég“ var sagt á sinni tíð og á það því miður við um heilbrigðiyfirvöld í dagsins önn.

   Víðsýni er mikilvægur eiginleiki þeirra, sem með mál þessi fara og umburðarlyndi jafnframt. Víðsýnin losar hugann úr viðjum vanans og kallar fram nýjar lausnir, sem fjöldanum kunna að vera huldar. Umburðarlyndið leyfir vangaveltur og prófun þessara lausna án kreddufestu pólitískra trúarbragða eða flokksbanda.

   Það er tímabært að víðsýnin fái raunhæft svigrúm við þróun heilbrigðisþjónustunnar.